人体结构:肝

二、肝



肝(liver)是人体内最大的腺体,也是机体新陈代谢最活跃的器官,功能复杂。它参与机体蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的代谢,还有分泌胆汁、储存糖原、解毒和吞噬作用。在胚胎时期,肝还有造血功能。肝呈红褐色,质地柔软而脆弱,受外力冲击时易破裂,导致腹腔内大出血。



(一)肝的形态



肝呈不规则的楔形(图4-24),可分为上、下两面和前、后、左、右四缘。肝上面膨隆,与膈相接,故又称膈面。膈面的前部有呈矢状位的镰状韧带附着,以此将肝分为大而厚的右叶和小而薄的左叶。膈面后部无腹膜覆盖的部分,称裸区。肝下面朝向下后方,邻接一些腹腔脏器,又称脏面(图4-25)。脏面中部有略呈“H”形的3条沟。其中位于脏面正中的横沟,称肝门(portahepatis)。肝门是肝固有动脉左、右支,肝左、右管,肝门静脉左、右支以及神经和淋巴管进出肝的门户。出入肝的这些结构被结缔组织包绕,形成肝蒂。左侧的纵沟窄而深,沟的前部有肝圆韧带通过,肝圆韧带是胎儿时期脐静脉闭锁后的遗迹。沟的后部容纳静脉韧带,静脉韧带是胎儿时期静脉导管闭锁后的遗迹。右侧纵沟的前部为一浅窝,容纳胆囊,称胆囊窝。右侧纵沟后部为腔静脉沟,容纳下腔静脉。在腔静脉沟的上端,肝左、中、右静脉出肝后在此注入下腔静脉,故在临床上常称此沟上端为第二肝门。




图4-24 肝的膈面



图4-25 肝的脏面


(二)肝的位置



肝大部分位于右季肋区和腹上区,小部分位于左季肋区。肝的前面大部分被肋所掩盖,仅在腹上区左、右肋弓间有一小部分露出,直接与腹前壁相接触。



肝的上界与膈穹隆一致,可用以下3点连线来表示:右锁骨中线与第5肋间或第5肋的交点;前正中线与剑胸结合的交点;左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝的下界即肝下缘,右侧与右肋弓大体一致;在腹上区左、右肋弓之间,肝下缘居剑突下约3cm;左侧被肋弓掩盖。故体检时,在右肋弓下不能触及肝。但3岁以下的健康幼儿,由于腹腔容积相对较小,而肝的体积相对较大,肝下缘常低于右肋弓下1.5~2.0cm,7岁以后,接近成人位置。



肝的上方为膈,膈上有右侧胸膜腔、右肺和心等。肝的下面在左叶与胃的前壁相邻,后上部邻接食管的腹部;在右叶,从前向后分别邻接结肠右曲、十二指肠上曲、右肾和右肾上腺。肝可随呼吸上、下移动,平静呼吸时,肝的上下移动范围为2~3cm



(三)肝的微细结构



肝表面包被一层致密结缔组织被膜。在肝门,被膜的结缔组织随肝管、血管、神经等进入肝的实质,将肝实质分割成许多形态相似、功能相同的肝小叶,而相邻肝小叶之间构成肝门管区(图4-26)




图4-26 肝小叶的结构


1.肝小叶呈多角棱柱状(图4-26),是肝的基本结构和功能单位,主要由肝细胞组成。肝细胞排列成板状,称肝板,肝板之间围成的间隙称肝血窦,肝血窦汇入肝小叶的中央静脉。此外,相邻肝细胞之间有排泄胆汁的胆小管,肝血窦内皮细胞与肝细胞之间有狭窄的窦周隙。



(1)肝板:以中央静脉为中心,呈放射状排列,在组织切片上呈索条状,又称肝索。构成肝板的是肝细胞。肝细胞呈多面体,体积较大,核圆形,位于细胞中央。胞质嗜酸性,内含各种细胞器和内含物。其中,粗面内质网可合成多种蛋白质;滑面内质网参与胆汁的合成、脂肪的代谢及解毒等活动;溶酶体可消化肝细胞吞饮的物质等。故临床常化验血浆中蛋白质、胆红素(胆汁的主要成分)的含量,借以了解肝功能的状况。



(2)肝血窦:位于肝板之间的不规则腔隙,通过肝板上的空隙互相吻合成网。窦壁由一层衬覆于肝细胞表面的内皮细胞构成,有孔、不连续且无基膜,通透性大。窦内血液来自小叶间动脉和小叶间静脉,由小叶周边流向中央汇入中央静脉(图4-27)。肝血窦内散在一种多突起的细胞称肝巨噬细胞,具有很强的吞噬功能,可吞噬病毒、细菌、异物及衰老死亡的红细胞、血小板等,起重要的防御作用。



(3)中央静脉:位于肝小叶中央,纵贯肝小叶的全长,管壁薄而不完整,肝血窦开口于此。



(4)胆小管:位于肝细胞之间,由相邻肝细胞的细胞膜围成,肝细胞分泌的胆汁直接进入胆小管。胆小管在肝板内互相吻合成网,并呈放射状向肝小叶周围走行,最后出肝小叶汇入小叶间胆管。若肝病变引起肝细胞损伤时,则胆小管的完整性遭到破坏,胆汁经肝血窦流入血液,严重者导致黄疸。



(5)窦周隙:也称Diss间隙,是肝血窦内皮细胞与肝细胞之间的狭窄间隙,宽约0.4μm。电镜下可见腔内充满肝血窦渗出的血浆,肝细胞表面也有许多微绒毛伸入其中。窦周隙是肝细胞获取营养物质的场所。此外,窦内还存在一种储脂细胞,可摄取和储存维生素A。




图4-27 肝板与肝血窦的关系


2.肝门管区是相邻肝小叶之间的区域,此区结缔组织较多,内有小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管通过。小叶间动脉是肝固有动脉在肝内的终末分支,管壁厚,管腔小而圆。小叶间静脉是肝门静脉在肝内的终末分支,管壁薄,管腔大而不规则。小叶间动脉和小叶间静脉都开口于肝血窦。小叶间胆管由胆小管汇合而成,管壁由单层立方上皮围成。小叶间胆管在肝内不断汇合,最终以肝左管、肝右管出肝。



3.肝血液循环肝的血液有两个来源:①肝固有动脉,属于肝的营养血管,含氧量丰富。②肝门静脉,属于肝的功能血管,主要含有小肠吸收的物质。二者入肝后经多次分支,最后形成小叶间动脉和小叶间静脉,开口于肝血窦。肝血窦内的血液汇入中央静脉,若干中央静脉出肝小叶后汇合成小叶下静脉。小叶下静脉独立走行于小叶间结缔组织内,最后汇合成2~3条肝静脉注入下腔静脉。



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肝组织的再生



肝的重要特性之一是具有很强的再生能力。成年哺乳动物的肝组织非常稳定,正常情况下极少有肝细胞再生。但是在肝受到损害后,尤其是在部分肝切除后,残余肝细胞迅速出现快速活跃的分裂增殖,并呈现明显的规律性。如大鼠肝切除3/4后,于术后一周内就可以恢复正常肝体积。肝的再生潜能受到诸多因子的调控。



(四)肝外胆道系统



肝外胆道是指在肝门以外走行的胆道系统而言,包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管、胆总管和胆囊(图4-28)。




图4-28 胆囊与输胆管道


1.胆囊(gallbladder)为储存和浓缩胆汁的囊状器官,呈长梨形,容量40~60mL。胆囊位于肝下面的胆囊窝内,上面借结缔组织与肝相连。胆囊分底、体、颈、管四部分(图4-28):胆囊底是胆囊突向前下方的盲端,常在肝前缘的胆囊切迹处露出,并与腹前壁相贴。胆囊底的体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊体是胆囊的主体部分,其向后变细移行为胆囊颈。胆囊颈细而弯曲,常以直角转向左下,与胆囊管相续。



胆囊管(cystic duct)长3~4cm,直径约0.3cm。胆囊内衬有黏膜,其中底和体的黏膜呈蜂窝状。而衬于颈和管的黏膜呈螺旋状皱襞突入腔内,形成螺旋襞,可控制胆汁的进出,胆囊结石易嵌顿于此处。



胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域,称胆囊三角(Calot三角),三角内常有胆囊动脉经过(占61.67%)。该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。



2.肝管与肝总管肝总管(common hepatic duct)长约3cm,由肝左管和肝右管汇合而成。肝总管位于肝十二指肠韧带内,其下端与胆囊管汇合成胆总管。



3.胆总管(common bile duct)长约4~8cm,直径0.6~0.8cm,由肝总管和胆囊管汇合而成(图4-25),在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧,经十二指肠上部的后方,至胰头与十二指肠降部之间与胰管汇合,形成略膨大的共同管道,称肝胰壶腹(Vater壶腹),共同斜穿十二指肠降部的后内侧壁,开口于十二指肠大乳头。肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌(Oddi括约肌)包绕。在胆总管与胰管的末端也均有少量平滑肌环绕。



肝胰壶腹括约肌平时保持收缩状态,肝细胞分泌的胆汁经左、右肝管和肝总管、胆囊管进入胆囊内储存和浓缩。进食后,尤其进高脂肪食物后,在神经体液因素的调节下,肝胰壶腹括约肌舒张,胆囊收缩,使胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头,排入十二指肠腔内。

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吾生也有涯,而知也无涯。——庄子